A1.2 KLİNİK ÇALIŞMALAR a. Araştırma görevlileri hafta içi her gün 08.00-17.00 arası hastanede aktif olarak çalışırlar. Her sabah saat 08.00-08.15 klinik kıdemlisinin başkanlığında tüm araştırma görevlilerinin katıldığı ön vizit yapılır. Gece nöbetteki gelişmeler ve değişiklikler hasta formunda takip bölümüne günlük olarak sabah ve akşam kaydedilir. Nöbette yapılması istenen tetkikler, çekilmiş grafiler dosyadan çıkartılıp hasta masasının üzerine konarak eksiksiz biçimde öğretim üyesi vizitine hazırlanılır. 08.30’da polikliniğe poliklinikte görevli araştırma görevlileri arasından tek kişi, en çömez olan iner. Her gün 08.15-08.45 arası hocaların katıldığı vizit zamanıdır. Klinikte öğretim üyesi vizitlerine polikliniğe inen dışında kalan tüm araştırma görevlileri katılır. Pazartesi, Çarşamba ve Cuma günleri Anabilim Dalı Başkanının katıldığı vizite öğretim üyeleri, araştırma görevlilerinin tamamı ve servis hemşiresi katılır. b. Öğretim üyesi vizitlerinin başında akşamki nöbetçi gece nöbete gelen hastalar ve yaşanan olaylarla ilgili bilgi verir. c. Öğretim üyesi vizit saatlerinde steril pansuman setleri ve diğer pansuman malzemeleri hastanın başında hazır olmalıdır. Hocaların hastalarla ilgili olarak istekleri servisten sorumlu araştırma görevlileri not alınarak, zamanında yerine getirilir. Gerçekleştirilen veya bir nedenle gerçekleştirilemeyen istekler konusunda araştırma görevlileri sorumlu oldukları öğretim üyesine gecikmeden geri dönüp bilgi vererek hastayla ilgili işleri süratle yürütürler. d. Akşam üzeri saat 16.30-17.00 arasında Anabilim Dalındaki tüm araştırma görevlilerinin katıldığı öğretim üyesi viziti vardır. Ardından servisçilerin nöbetçi araştırma görevlisine yapılacak işleri yazarak bildirdikleri, devir teslimin yapıldığı araştırma görevlisi akşam viziti yapılır. e. Klinikte alçı, pamuk, sargı, ağırlık, pansuman malzemelerinin temini ve klinik dolabının düzeninden servis aştırma görevlileri sorumludur. Malzemeler azaldığında öğretim üyelerine haber verilerek istem kağıtları doldurulur servis hemşiresi veya poliklinik görevlisine teslim edilir. Malzeme yokluğu problemi yaşanmamalıdır. f. Hastalar genellikle poliklinikten ayakta her türlü hazırlığı tamamlanmış olarak yatırılırlar. Anestezi AD konsültasyonu yapıldıktan sonra ameliyat günü verilen ve polikliniğe yatmak üzere gelen hastanın tetkiklerinin zamanının geçtiği düşünülüyor ise poliklinik araştırma görevlisi Anestezi AD yetkilileri ile konuşur, gerekir ise yatırmadan tahlilleri ister, servis araştırma görevlisini bilgilendirir ve ertesi gün ameliyat olması için gayret sarf eder. Poliklinikçi servis kıdemlisini arayarak yatan hastaları bildirir. g. Yatan hastalar kıdem sırasında göre en çömezden başlanarak birer birer sırayla paylaşılır ve hemen dosya üzerine ilgili uzman ve araştırma görevlisinin adı soyadı yazılır. Kıdemli, çömez araştırma görevlisi arasındaki hasta sayısı farkı 2’den fazla olamaz. Yatan hastalar yatış tarihi ve sırasına göre yatış defterine kaydedilir. Acilden yatan hastalar için acil defterinde ve acil ortopedi defterinde mutlaka kayıt olmalıdır. Acile gelen hastaya yapılan işlemlerin ücretlerinin girilmesi unutulmamalıdır. Acilden veya poliklinikten yatan hastaların servis kayıt numarası cerrahi servis sekreterinden hasta yatar yatmaz alınmalıdır. Yatan hastaların sıra sayısı ilerlerken tarihte geriye dönüşler adli ve muhasebe sorunu yaratabilecek problemlerdir. Bundan hem hastayı yatıran hem de hastanın dosyasını dolduran araştırma görevlisi sorumludur. h. Hastanın dosyası güzel okunaklı yazı ile ayrıntılı sorgu ve muayene yapılarak doldurulmalıdır. Hastalıkla ilgili teorik bilgi paralelinde sorgulama yapılmalıdır. Araştırma görevlileri bilgi düzeylerini dosya doldururken göstermeli, gerekli öykü ve muayene ayrıntısı atlamamalıdır. Çekilen grafiler üzerinde karalama ve değişiklik yapılmadan uzunluk ve açı ölçümleri gerçekleştirilir ve kaydedilir. Ardından hasta sorumlu öğretim üyesi ile birlikte yeniden değerlendirilir. Beyaz arşiv zarfı içinde hastanın verileri A4 naylon poşetlere anlamlarına göre (doldurulan öykü, muayene takip formu, lab verileri, görüntüleme raporları) sıralanır, grafiler çekim sırasına (zarfın arka yüzünde eski, kayıt yapılan ön yüzüne doğru yeni grafiler olacak) göre yerleştirilir. Poliklinikte bu mantıkla takip grafileri yerleştirilmeye devam edilir. Poliklinikte en son ve ilk grafilerin araştırılması sırasında fazla zaman geçmekte ve dosya zarar görmektedir. Bu durumun önlenmesi için grafilerin düzgün yerleştirilmesi gerektiği ortadadır. ı. Hastanın malzemeleri için öğretim üyesinin sözleri doğrultusunda hareket edilerek poliklinikte gerekli istemlerde bulunduktan sonra malzemenin kontrolü yapılmalı ameliyata malzeme kontrolü yapılmadan girilmemelidir. i. Hasta yatmadan ve ameliyattan önce olacağı ameliyat ve gelişebilecek kötü, istenmeyen gelişmeler konusunda hastaya ve yakınlarına bilgi verilir, kullanılacak malzemeler ve tedarik biçimi konusunda ilgili uzman tarafından aydınlatılır. Hastaya bilgi verilirken 2 hekim olmak veya yanımızda bir sağlık personelinin olması ilerde olabilecek sıkıntılarımızı azaltabilir. Ameliyattan bir gün önce ameliyat bilgilendirme formu hasta veya yakınlarının kendi yazısı ile hazırlanır ve imzalatılır. (…hastalık nedeniyle genel anestezi altında / uyuşturularak kalça,diz,..bölgesinden ….ameliyatı olmayı kabul ediyorum. Olabilecek kötü gelişmeler konusunda bilgi verildi. Anladım. Kabul ediyorum. Hasta Adı Soyadı, Yakını Adı Soyadı. Tarih). 18 yaşından küçükler, yaşlılar ve bayanlar için mutlaka erkek yakınlarının (baba, erkek büyük kardeş, eş) da imzası eklenmelidir. Okuma yazması olmayanların parmak izi ikinci bir doktor veya hemşire şahitliğinde bilgi verilerek alınır. Hayati tehlikesi olan durumlarda, beklemekte mahsur olan durumlarda yanında bulunan kişilere bilgi verilerek imzaları alınır; bu durumda 2 kişi uzmanın olayı değerlendirip karar vermesi kişileri rahatlatacaktır. En kısa zamanda hasta onam formlarının hazırlanması gereği ortadadır.j. Ameliyat sonrası yatağına alınan hastanın durumu gözden geçirilerek uzmana danışılarak ekstremite yükseltilir, yaraya soğuk uygulama başlanır. Duruma göre elastik bandajla kompresyon uygulanabilir. Rutin olarak 1-2 gün anesteziye danışılarak kontramal, ardından GIS durumuna göre gerekirse antienflamatuvar başlanabilir. Damar tamiri yapılanlarda ekstremite kalp hizasından daha yukarıya yükseltilmemelidir. Damar tamiri yapılmış ise soğuk uygulama yapılmaz. 2 gün boyunca erişkinde 500 cc lik reomakrodeks mikrovasküler dolaşımı rahatlatmak için verilir. Ardından GIS durumuna göre gerekirse antienflamatuvara başlanabilir. Ameliyat olacaklarda veya travma geçirenlerde stres ülserlerine karşı uyanık olmak mideyi korumak önemlidir. Düşük moleküler ağırlıklı heparin verilirken, ağrı kesici olarak NSAİ vermek ve bu arada stres ülserinin gelişmesi ciddi tıbbi ve hukuki problemlere yol açabilir. k. Hastaya verilecek ilaçlar ameliyathanede uzmana danışılarak order’a hemen yazılır. Ağrı kesici olarak ameliyat sonrası 2 gün mümkün ise ağrı pompası ile olmaz ise parenteral olarak contramal sabah akşam uygun dozda verilmelidir. l. Yara pansumanını yerinde tutmak için kullanılan flasterler bacağın uzun eksenine paralele yapıştırılmalıdır. Bacak etrafında venöz dolaşımı durduracak şekilde sirküler flaster veya sargı sarmak kompartman sendromuna yol açabileceği için yanlıştır, yapılmamalıdır. Ekstremiteye sirküler sargı sarılacak ise şişebilecek ekstremitede sargı altına mutlaka pamuk konmalıdır. m. Ekstremiteler ameliyat sonrası nörovasküler açıdan yakından izlenmeli, saat başı kontrol yapılmalıdır. Kompartman sendromu 6 saat içinde dekomprese edilmez ise kas nekrozu oluşur. Tanıda gecikme tıbbi ve hukuki açıdan telafi edilemez sonuçlar doğurur. Kompartman sendromu acilen ameliyat edilmez ise hayati tehlike dahi yaratabilir. n. Hastanın tedavisi bitip taburcu olmadan epikriz hazırlanmalıdır. Ameliyat olmuş hastalar için epikriz, ameliyat notu uzman tarafından onaylandıktan sonra hemen sonra hazırlanır. Ameliyat notu üzerinde kısaltmalar öğretim üyesine danışılarak yapılabilir. Ücretlendirmeye yönelik olarak tanıyı anlatan zarar görmüş yapılar tarif edilmeli, ameliyat kesi şekli ve sayısı, işlem ve kullanılan malzemeler belirtilmelidir. Malzemelerin orijinal isimleri ameliyat notunda (Synergy cementsiz bipolar protez, Trigen İM çivi…) mutlaka geçmelidir. Hastaya çıkarma, revizyon gibi ikincil işlem uygulanacak ise adının bilinmesi hayati derecede önemlidir. Malzemenin faturasının fotokopisinin dosyada olması malzemenin hangi firmadan alındığının, fiyatının bilinmesi ilerideki ikincil uygulamalarda gerekli malzemenin hangi firmadan isteneceği konusunda yol göstericidir; ileride çıkabilecek mali problemlerin çözümünü de kolaylaştıracaktır. Ameliyathanede yapılan işlemler örneğin skopi, grafi çekilmesi, patolojiye gönderilen dokular, mikrobiyolojik tetkikler unutulmadan ameliyat notuna ve epikrize kaydedilmelidir. Ayrıca hastaya verilen kan ve kan ürünleri, yapılan konsültasyonlar, çekilen BT, BMD gibi işlemler nedenleri açıklanarak eklenmelidir. Epikrize BT veya MR raporları kısa şekilde eklenmelidir. Paket fiyatı aşılmış ise bunun hastadaki ilave hastalıktan (İleri yaş, DM, Böbrek yetmezliği..vb) kaynaklanıyor ise veya bir komplikasyona bağlı olarak esas hastalıktan farklı tetkikler istenmiş ise konuya uygun gerekli tahlillerin de eklendiği açıklama yapılmalıdır. Klinik seyire hastanın kaç gün yattığı ve kaç kez, hangi büyüklükte pansuman yapıldığı yazılmalıdır. Epikrizde gereksiz ifadeler kullanılmamalı, sayfada boşluk yaratmadan yazılmalı, tamamen büyük harflerle yazmaktan kaçınılmalı, epikrize tek bir A4 kağıdı yetmeli; gerekirse arka yüzüne baskı yapılmalıdır. Epikriz yazan kişi tarafından bir kez daha dikkatle okunmalı, son şekli dedikten sonra öğretim üyesine sunulacak şekilde bastırılmalıdır. Bilgisayar ekranından öğretim üyesi tarafından okunması kağıt tasarrufu sağlamak için iyi bir yoldur. Epikrizler hasta taburcu olurken hastanın yakınlarına teslim edilir. Polikliniğe her başvuruşunda yanında olması gerektiği ve ömür boyu saklaması, kaybolmaya karşı fotokopisinin çekilmesi gerektiği söylenir ve öneriler kısmına “lütfen hasta taburcu notunda özellikle öneriler kısmını okuyunuz, bunu ömür boyu saklayınız, kaybolma ve yırtılmaya karşı fotokopisini çektiriniz ve hastaneye gelirken yanınızda taşıyınız) ibaresi eklenmelidir. Epikrizin hoca imzalı bir örneği hastanın ortopedi klinik arşiv dosyasının içinde olmalıdır. Hastalar epikrizlerini kaybedebilmekte veya hukuki, mali işlemler için imzalı örneği gerekebilmektedir. Öğretim üyesi imzası olmadan epikriz hastaya verilmez, dosyaya konamaz.o. Ameliyat notu öğretim üyesi tarafından yazdırılır veya kendisinin belirleyeceği kişi tarafından yazılır. Bu notlar bilgisayar çıktısı haline getirilir. Ameliyat notları için standart şekil 244/2007 nolu hastanın ameliyat notudur. Tanı ve ameliyat ayrıntılı bir şekilde yazılmalıdır. Bu şekilde yazılan düzeltilmiş şekil araştırma görevlisi ve ilgili uzmanın imzasından sonra ameliat defterine ameliyatı izleyen 48 saat içinde yapıştırılmalıdır. Ameliyat notunun bir örneği ortopedi klinik arşiv dosyası içinde olmalıdır. Geçen zaman ve kullanılan kağıt hepimiz için önemlidir. Dosya tamamlama, ameliyat notu ve epikriz işleri hasta vizitleri sırasında ve hasta taburcu olmadan bitirilmelidir. Yapılan alçı, pansuman, redüksiyon işlemleri aynı saatte kat sekreterine bildirilerek ücretlendirilmesi sağlanmalıdır. Taburcu edilen hastanın dosyası ile ilgili problemler taburcu olmadan tamamlanmalı, hasta çıktığında işlemleri bitmiş olmalıdır. Taburcu olan hastanın hastane dosyası o gün kat sekreterine teslim edilmelidir. AD dosyasının en geç 2 gün içine poliklinik dosya arşivine yerleşmiş olması sağlanmalıdır. AD dosyası poliklinik görevlisine teslim edilir. Poliklinik görevlisi gelen dosyayı ajandasına teslim aldığı kişi ve tarihi ile kaydeder ve arşive harf sırasına göre yerleştirilir. Polikliniğe gelen hastanın arşiv zarfının arşivde olmaması veya kaybedilmesi kabul edilemez. Arşiv sorumlusu araştırma görevlisi, arşiv zarflarının aşağıya eksiksiz ve düzenlenmiş olarak gecikmeden indirilmesinin sağlanması, bu konuda poliklinik görevlisine yardım edilmesi ve poliklinikteki AD arşivinin düzeninden sorumludur. Dosyaların güvenliği için alçı odası nöbetlerde iş yapılmıyor ise kilitli tutulmalıdır. ö. Hastaların kullanacağı ilaçlar ilgili öğretim üyesi tarafından belirlenir. Hastaların günlük ilaç emirlerinin (order) yazılması sabahleyin yapılacak ilk iştir. İlaç isimleri her gün, tek tek, okunaklı yazı ile yazılmalı, numara veya den den işareti ile belirtilmemelidir. Ekstra uygulamalar için gecikmeden ekleme yapılmalıdır. Yeşil reçete ilaçları için öğretim üyesine danışılarak sayı ve doz belirlenmeli, kullanılmayan, artan ilaçlar servis sorumlusu hemşireye sayılarak teslim edilmelidir. p. Mesai sonrasında nöbetçi araştırma görevlisi serviste hastalarla ilgili işleri yapar. Aynı zamanda acile gelen her hastayı nöbetçi uzmana danışarak onun bilgisi dahilinde hareket eder. İş kazaları, trafik kazaları, yüksekten düşmeler, hayati tehlikesi olan yaralanmalar, suç unsuru olabilecek yaralanmalar, hukuki sorun olabilecek yaralanmalar … vb. için adli not tutulmalı, tereddüt halinde sorumlu uzmana danışılmalıdır. Adli vakaların notlarını eksiksiz düşmek önemlidir. Nöbetçi AG acile başvuran, muayene ettiği, gördüğü her hastayı acil defterine ve acil ortopedi defterine mutlaka kaydetmelidir. Ücretlendirme hastanenin idari sorunudur. Kaydedilmemiş hastadan doğacak hukuki sorunlar umulmadık sıkıntılara yol açabilir; bundan kaçınılmalıdır. Ücretlendirme eksiksiz olmalıdır. Kırığı olan hastalar için form doldurulduktan sonra grafiler hazırlanan dosyaya konur, ertesi sabah yapılacak vizit için hazırlanır. Nöbetçi araştırma görevlisi her gece saat 22.00’da isteyen AD uzmanlarını telefonla arayarak yatan, ameliyat olmuş hastaların son durumları hakkında bilgi verir. r. Yatan hasta defteri servisin en kıdemli 2. araştırma görevlisi tarafından eksiksiz olarak doldurulur. Tanı kısmı dosyada öğretim üyesi tarafından doldurulduğu şekilde olmalıdır. Standart ilk satırda yazan hasta sırası şeklinde olmalı; format değişikliğinde aranılan şeylere ulaşılamamaktadır. Tez veya klinik araştırmaları, hasta takiplerinde hasta bilgileri sık sık gerekeceği için yatan hasta formunun düzgün ve sağlıklı olması çok önemlidir. Aksi halde çok daha zaman alan iş yükü araştırma görevlilerinin omuzlarına binecektir. Her ayın ilk mesai günü tüm öğretim üyelerine elektronik posta ile gönderilir.s. Poliklinikte araştırma görevlileri hasta muayene ederler ve gerektiğinde uzmana danışırlar. Yatan veya polikliniğe gelen hastalar öğretim üyelerinin hastalarıdır. Araştırma görevlileri hasta üzerinde yapılacak her girişim için öğretim üyesine danışır, izin ister. Araştırma görevlileri hastalar üzerinde öğretim üyelerinin izin verdikleri işlemleri yaparlar. Yapılmasına izin verilen işlemler dışında işlem kesinlikle yapılmaz. Diğer işlemler için danışılır, izin alınır. Hasta üzerindeki işlemler öğretim üyesi yanında veya izin verildiğinde yanında öğretim üyesi olmaksızın yapılabilir. ş. Yatan hastanın başka ildeki bir hastaneye ambulansla nakli sırasında hastanın durumu başında doktor bulundurulmasını gerektiriyor ise Anabilim Dalı başkanının uygun gördüğü bir araştırma görevlisi kendisine eşlik eder. Mesai saatleri dışında nöbetçi hekim görevlendirilir. Nöbetçi hekimin yeri nöbette aksama olmayacak şekilde diğer araştırma görevlileri tarafından doldurulur.